改革再出发｜深化改革中央文件：医联体进入“紧密型”时代
编者按
近日，党的二十届三中全会胜利闭幕。会议审议通过了中央《关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》。本周，“健康国策2050”编辑部将推出“贯彻三中全会 深化健康改革”专栏。
上述中央决定提出，推进紧密型医联体建设。2023年底，由国家卫健委牵头，十部委联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》。更早前，2023年一季度，同样由国家卫健委牵头，六部委联合印发《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》。2023年，由城到乡，“紧密型”医联体成为关键词，自2017年启动的医联体建设进入“人财物”统管的“紧密型”时代。
从松散到紧密，绝不仅是行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等“七统一”那么简单。如果“大一统”“集中力量办大事”就能解决“强基层”“保健康”问题，那么把全国医院合并为“超级总医院”就一步登天、万事大吉了。
当下，紧密型医联体建设之所以需要协调各方、久久为功，就因其是一场“治理革命”：
涉及到“条块分割”的行政管理体制下，县区、镇街、村居之间的横向/纵向竞争与合作；
涉及到县区域内卫生预算、药品供应、数据共享等医疗资源要素的剧烈洗牌；
涉及到面向辖区内居民更高需求的健康服务需求，县区医疗卫生体系的系统重塑；
涉及到编制、职称等外部政策，以及价格、支付、绩效、薪酬等医改政策的全面配套保障。
自新冠疫情以来，在关注基层医疗卫生体系对公共卫生危机抗压韧性基础上，“健康国策2050”编辑部高度关注城乡的紧密型医联体建设的经验得失、可行对策，通过刊发社论、转载文献、发起直播等方式，探讨过以下前沿议题：（点击下方蓝色字体，跳转至历史文章）
（编者注：当下，根据国家卫健委、国家医保局等十部委联合印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，大部分医疗共同体仍在县级医院层面实行DRG/DIP付费。随着医疗共同体升级为健康共同体，三明、玉环等地已经探索在县域内县、乡、村三级实施医保按人头打包付费模式，激励本地做强基层诊疗能力，主动做好治未病和健康管理工作，防止患者外流造成医保资金外流。
为此，国家医保局应当放开限制，授权一些地区的紧密型医联体自主探索按人头打包付费模式，从而倒逼更多的基层医疗机构为获得DRG/DIP控费的豁免权，选择并入“人财物”统管的紧密型医联体，确保他们从改革的抗拒者转为拥戴者，进而发挥医保对医疗服务体系重塑的牵引作用。）
本期，聚焦紧密型医联体的药学服务与药事管理同质化，以及医保总额对公立/民营、不同等级医疗机构之间的公允分配，转载下文，以飨读者——
标题
改革再出发｜深化改革中央文件：
医联体进入“紧密型”时代
篇目一
广东省紧密型医联体
药事管理工作的调研分析
作者
朱晓丹1 陈孝2 曹伟灵3
曾援4 卢佐京5 李学钧6 陈文瑛1
1南方医科大学第三附属医院药学部
2中山大学附属第一医院药学部
3深圳市罗湖区人民医院
4南雄市人民医院药学部
5阳西总医院
6广东省卫生健康委员会
来源
《中国药房》
2024年 第4期
关键词
医联体
药事管理
药学服务
同质化
总药师制度
摘要
目的：调查广东省紧密型医联体的药事管理工作现状，为推动广东省医联体高质量建设和可持续发展提供决策依据。
方法：自行设计调查问卷，抽取广东省50家紧密型医联体为研究对象，由总院药学部负责人作答，调查内容包括医联体基本规模、医联体总药师聘任情况、医联体内药事管理与药学服务同质化执行情况、推动同质化的难点、希望获得的省级支持等，并对调查结果进行描述性统计分析。
结果：共回收问卷50份，有效回收率为100%。医联体总院药学部负责人有16人（占32.00%）被聘任为总药师。37家医联体（占74.00%）已建立医联体内药品供应保障体系，35家医联体（占70.00%）已开展医联体内药事管理统筹工作，23家医联体（占46.00%）已建立临床用药指导体系，25家医联体（占50.00%）已建立双向交流机制，仅8家医联体（占16.00%）有拓展药学服务新模式。目前推动医联体内药事管理与药学服务同质化的难点主要在于“各成员单位的管理水平差距较大”“药学人员缺乏、水平参差不齐”“政策支持与落实不足”3个方面。大部分医联体希望相关部门通过举办专项培训班或开展专项督导的方式推进药事工作向同质化发展。
结论：目前广东省紧密型医联体在落实总药师制度、药事管理与药学服务同质化建设方面取得了初步成效，但仍需提高医联体中总药师聘任的覆盖率，将药事管理同质化工作落实到位，并加快药学服务同质化进程。
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正文
医联体全称为“医疗联合体”，是将同区域内的医疗资源整合在一起，形成的一个医疗互助与共享的分级诊疗系统。紧密型医联体则在此基础上，进一步统一人、财、物的调配，使医联体向服务、责任、利益、管理共同体发展，以实现医疗服务的高效整合，从而向患者提供更全面、协调和连贯的医疗护理服务。
随着新一轮医改的持续深化，提升基层医疗机构的服务水平成为医改工作的重点。广东省作为全国医改的先行者，积极响应国家政策要求，组织开展了紧密型医联体[包括紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“县域医共体”）和紧密型城市医疗集团]建设，力图提高基层医疗服务水平，解决基层群众看病难、看病贵等问题。
医联体的资源下沉使得更多的社区患者回归基层医疗机构，基层医疗机构药学服务的需求相应增长，但由于基层医疗机构的药学资源相对薄弱，需要医联体总药师通过加强药事管理与药学服务的同质化来实现医联体内药学联动帮扶和药学服务下沉，提高基层医疗机构的药学服务水平，保障患者用药安全。基于此，广东省自2022年初开始重点推进医联体内医疗机构药事管理与药学服务同质化工作。
为评估其运行成效，本研究对广东省紧密型医联体医疗机构药事管理工作进行了调研，以期为推动全省医联体高质量建设和可持续发展提供决策依据。
一、调查对象与方法
01
调查对象
目前广东省已挂牌的紧密型医联体共有104家，本研究按地域分层（粤东南西北各地级市有医联体的至少抽出1家），共抽取50家紧密型县域医共体和紧密型城市医疗集团为调查对象，其中医联体总院为三级医院的有22家（20家综合医院，2家中医院），总院为二级医院的有28家（22家综合医院，5家中医院，1家专科医院）。
02
调查问卷的编制
根据广东省人民政府印发的《广东省紧密型县域医疗卫生体高质量发展行动方案（2022－2025年）》对药事管理工作的要求，本研究团队自行设计《2022年度关于紧密型医联体药事同质化管理执行情况》调研问卷，并邀请多名药事管理专家讨论后完善该问卷。问卷内容分为5个部分：
医联体基本规模；
医联体总药师聘任情况；
医联体内药事管理与药学服务同质化执行情况；
推动同质化的难点；
希望获得的省级支持。
问卷共包含27道题，其中填空题13道，单选题3道，多选与填空组合题11道。
03
调查方法
通过问卷星网站制作电子问卷，于2022年12月31日发放至上述50家医联体总院，由医联体总院药学部负责人作答。为保证研究结果的可靠性，要求作答人应符合以下标准：（1）中级及以上职称；（2）熟知本医联体药事管理工作，能提出专业的意见与建议；（3）同意参加本次调研。
04
数据处理
由于问卷的每道题均设置为必答题，因此无须考虑回收问卷的完整性，排除作答时间过短或过长的问卷后将回收的有效问卷数据录入Excel2021软件，采用描述性统计方法进行数据分析与描述。数据以医联体家数和构成比（%）表示。
二、结果
01
医联体基本规模
本次调查共回收问卷50份，有效问卷回收率为100%。50家医联体中，大部分医联体（占88.00%）涵盖的成员单位数量为2～20个，最多涵盖442个，最少涵盖2个。
02
医联体总药师聘任情况
50位医联体总院的药学部门负责人中，有16人（占32.00%）已被当地卫生行政管理部门正式聘任为医联体总药师。被聘任的总药师学历以本科（10/16，占62.50%）为主；专业技术职称以副主任药师（9/16，56.25%）和主任药师（6/16，37.50%）为主，仅1人（6.25%）为主管药师。
03
医联体内药事管理
与药学服务同质化执行情况
1.药品供应保障体系建立情况
37家医联体（占74.00%）已建立医联体内药品供应保障体系。其中：
24家医联体（占48.00%）已统一药品目录，药品总品规数主要集中在500～1500个，最多有1993个品规，最少有400个品规；
11家医联体（占22.00%）已统一带量采购；
26家医联体（占52.00%）已实现医联体内短缺药品、供应不稳定药品和急抢救药品储备的互相调剂。
仍有13家医联体（占26.00%）尚未建立医联体内药品供应保障体系。
2.药事管理体系建立情况
35家医联体（占70.00%）已开展医联体内药事管理统筹工作。其中：
32家医联体（占64.00%）总院药学部会定期派药师至分院指导（5家医联体的指导频率为每月1次，25家医联体的指导频率为3～6个月1次，2家医联体的指导频率为每年1次），主要指导内容包括抗菌药物的管理和合理使用、麻醉和精神药品的规范管理、处方点评、药品储存养护和质控、临床药师查房等；
26家医联体（占52.00%）已制定医联体内各项药事管理制度，管理制度数量以1～10项（19家）为主，管理制度数量最多的有78项，最少1项，制度包括药品耗材采购验收制度、麻醉与精神药品管理制度、药事管理委员会制度等。
仍有15家医联体（占30.00%）尚未建立医联体内的药事管理体系。
3.临床用药指导体系建立情况
23家医联体（占46.00%）已建立临床用药指导体系。其中：
11家医联体（占22.00%）已制定医联体内各项药物治疗管理规范和指引，最多有11项，最少1项；
13家医联体（占26.00%）已实现医联体内处方点评；
3家医联体（占6.00%）通过成员单位药师咨询总院临床药师、使用统一审方软件开展处方点评合作、共享参考资料与相应管理制度等方式来解决用药中的疑难问题。
仍有27家医联体（占54.00%）尚未建立临床用药指导体系。
4.双向交流机制建立情况
25家医联体（占50.00%）已建立双向交流机制。其中：
16家医联体（占32.00%）的总院每年会选派药师至各分院指导药剂科工作，选派的人数以1～5人为主；
12家医联体（占24.00%）的各分院每年会选派药师至总院进修学习，选派的人数以1～2人为主。
仍有25家医联体（占50.00%）尚未建立双向交流机制。
5.拓展药学服务新模式情况
仅8家医联体（占16.00%）有拓展药学服务新模式。其中：
5家医联体（占10.00%）已组建区域审方中心，审方中心涵盖的医疗机构数量最多为52个，最少2个；
3家医联体（占6.00%）已顺利开展居家药学服务，每年服务的患者人次最多为1191人，最少32人；
4家医联体（占8.00%）有近期组建区域审方中心的意向。
04
推动同质化的难点
调查结果显示，目前推动医联体内药事管理与药学服务同质化的难点主要在于“各医联体成员单位的管理水平差距较大”“药学人员缺乏、水平参差不齐”“政策支持与落实不足”3个方面，详见图1（本题为多选题）。
图1 目前推动药事管理与药学服务同质化的难点
05
希望获得的省级支持
41家医联体（占82.00%）希望相关部门通过举办专项培训班的方式推进医联体内药事管理与药学服务的同质化发展，培训内容应包括药事管理工作、绩效考核项目、抗菌药物和麻醉与精神药品管理、合理用药及处方点评指导、药学服务拓展模式等。
19家医联体（占38.00%）希望相关部门开展专项督导，督导内容应涵盖总药师聘任情况、推动药事管理与药学服务同质化的具体举措、医联体内上下级成员单位联动的政策及绩效考核等。
5家医联体（占10.00%）提出了其他希望，包括希望获得区域远程审方中心建设的指导、省级层面加大总药师制度宣传力度、医联体内完善信息化建设、将总药师制度执行情况纳入三级公立医院绩效考核加分项或三级甲等综合医疗机构评审加分项等。
三、讨论
01
广东省紧密型医联体药事管理工作
的政策要求与举措
2022年，广东省连续出台多个文件来推动医联体内药事管理与药学服务的同质化，以期整体提高基层医疗机构药事管理与合理用药水平。
2022年1月，广东省卫生健康委员会发布《广东省紧密型县域医共体（医疗集团）总药师制度建设方案（试行）》，鼓励城市医疗集团设置总药师岗位，并明确总药师的聘任流程、工作职责及绩效考核要求；
2022年5月，广东省卫生健康委员会发布《广东省紧密型县域医疗卫生共同体药事质量管理指南（试行）》，提出构建医联体药事同质化管理体系，实现医联体内基本医疗卫生药事服务规范化、同质化、一体化的总体要求；
2022年7月，广东省人民政府办公厅印发《广东省紧密型县域医疗卫生共同体高质量发展行动方案（2022-2025年）》，要求县域医共体要以总药师制度为抓手，加强区域内药事同质化管理，并鼓励县域医共体总院建立审方中心，规范处方点评，实现药品统一目录、统一采购、统一配送，加快药学服务下沉到基层医疗机构。
为推动总药师制度的落地，2022年广东省药事管理与药物治疗学委员会在广东省粤北、粤东、粤西、珠三角等片区共举办6场总药师培训班，涉及医联体建设、药事管理、药品供应保障、合理用药管控、新型药学服务模式等内容，共30个学时，参与培训学员近300名，覆盖全省21个地级市及20个县级市。
02
广东省紧密型医联体
药事管理工作现状分析
1.取得的成效
从本次调研结果来看，广东省紧密型医联体药事管理与药学服务同质化建设取得了一定成效，目前被医联体聘任为总药师的人员整体具备较高的专业知识和实践能力，可组织开展医联体内药事管理、药品采购、药品使用监督、临床用药指导等工作。
部分医联体已成功构建药品联动管理机制并在医联体内统一了药品目录，以促进医联体内上下级成员单位之间的用药衔接。也有部分医联体顺利建立了药事管理体系、临床用药指导体系与区域审方中心，医联体总院药师定期至下级医疗机构开展药事管理、进行合理用药现场指导，规范医联体内各医疗机构的处方审核与点评等，这对提高基层药师的药事管理和审方能力有较大意义。
2.存在的问题
广东省紧密型医联体内药事管理与药学服务同质化建设仍处于初步阶段，参与调研的50家医联体中，总药师聘任占比较低（仅32.00%），提示医联体中总药师岗位仍存在较大缺额。此外：
目前尚有部分医联体药事管理与药学服务同质化建设未能真正开展起来，仍需进一步完善；
医联体内上下级成员单位间的双向交流机制亟待进一步推广实施，尤其需注重各成员单位之间的协作互动，真正实现优质医疗资源的共享与下沉；
开展区域审方中心和居家药学服务的医联体比例较低，各医联体内药学服务模式创新仍有较大空白，需进一步探索。
3.推动同质化的难点分析
本调研结果显示，部分医联体药学部负责人认为推进药事管理与药学服务同质化的难点主要在于各医联体成员单位的管理水平差距较大，药学人员缺乏、水平参差不齐，政策支持与落实不足等方面。
此外，医院领导层面缺乏重视、缺乏经费和机制的保障、医院积极性不高、总药师的定位及职责不明晰等问题亦是致使药事管理与药学服务同质化建设未能真正开展的原因。
为了实现医联体内药学服务资源优化与整合、增强基层卫生资源配置与医疗资源共享，医联体在组织架构中设置了总药师岗位，让总药师作为领导者来承担医联体内药事管理工作的整体规划和领导责任，确保医疗机构内药事管理和药学服务的协调运作。
目前紧密型县域医共体及紧密型城市医疗集团各成员单位多是独立主体，经济与管理独立，医联体内成员单位医疗水平和政策落实能力的差异是深化医联体分级诊疗建设的难点，相关政策措施需要在实践中不断探索和完善。总药师制度真正落实到位，将有利于加快构建上下贯通的一体化药学服务模式。
03
广东省紧密型医联体
药事管理工作的发展建议
目前，广东省紧密型医联体药事管理发展仍有较多阻碍，各医联体可从以下几个方面继续推进。
一是构建更为紧密的医联体格局，落实相关政策要求形成管理共同体、服务共同体、责任共同体和利益共同体，加强医联体一体化管理，着重衔接上下级成员单位两端管理模式差异，并在医联体内部建立覆盖各成员单位的远程医疗协作网，使各个医疗机构实现信息互联互通和深度合作，为药事管理与药学服务同质化建设提供有效保障。
二是加大总药师制度的宣传力度，在医联体内做好该制度的政策导向、职责定位与发展意义等宣传工作，促使各医疗机构从领导层面提高认知，充分理解、重视总药师制度，同时不断加强总药师的能力建设，培养一支专业的药事管理专家队伍，将医联体内药事管理牵头工作做到位。
三是各医联体要完善总药师制度的监测评价与绩效考核制度，以保持总药师制度的运作活力，使总药师制度带动整个医联体内所有成员单位的药事管理与药学服务同质化发展，继续探索构建适应居民需求的药学服务体系，促进药学服务向基层医疗机构下沉，实现医联体内药学服务连续化、一体化融合发展，进而满足居民的用药需求。
04
本研究的局限性
首先，本次调研的医联体样本量较小，调查维度仍有欠缺，无法全面反映出广东省紧密型医联体的药事管理工作现状，尤其是总药师制度的建设情况。其次，本研究仅从医联体总院药学部负责人角度进行了调研，缺少基层药师的观点。因此，有关广东省紧密型医联体药事管理工作的现状仍需后续开展更加全面深入的调研与分析。
总之，目前广东省紧密型医联体在落实总药师制度、药事管理与药学服务同质化方面取得了初步成效，促进了药品供应保障体系、药事管理体系、临床用药指导体系、双向交流机制的建立与药学服务新模式的拓展，但仍需提高医联体中总药师聘任的覆盖率，将药事管理同质化工作落实到位，并加快药学服务同质化进程。
篇目二
紧密型医联体总额付费
的探索和建议
作者
郝珺 李欣芳
首都医科大学国家医疗保障研究院
来源
《中国卫生经济》
2023年 第4期
关键词
紧密型医联体
紧密型县域医疗共同体
支付方式改革
总额付费
摘要
目的：对典型的紧密型医联体总额付费的特点和存在的主要问题进行分析梳理。
方法：通过实地调研、专家访谈、查阅相关政策文件或信息，对5省7市的紧密型医联体的医保支付进行了比较分析和SWOT分析；通过对医疗机构医保从业人员的调查问卷。
结果：对紧密型医联体实行总额付费，在总额预算、结余分配和精细化管理方面还存在不同认识和操作不一的情况。
结论：紧密型医联体总额付费，关键要科学预算总额，充分理解支付方式改革和总额预算的关系、建立医保管理部门与医疗机构的磋商和培训机制和相应配套制度要跟上，信息互联互通等。
正文
根据国办《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），目前我国医联体主要有4种组织模式：城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程医疗协作网。其中紧密型医联体的特征是行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理，组织紧密关联。
按照国家建设目标，四种医联体中，紧密型医联体主要是县域医共体，执行县、乡、村一体化管理，紧密型县域医疗卫生共同体建设是落实分级诊疗制度、提高县域和基层医疗卫生服务能力的重要举措。
2019年国家卫生健康委会同中医药局印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号）；鼓励各地先行先试，确定山西、浙江为试点省，北京市西城区等567个县（市、区）为试点县；成立国家专家组，跟踪指导各地工作进展。
2020年，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布《医疗联合体管理办法（试行）》（国卫医发〔2020〕13号），指出城市医疗集团和县域医共体实施网格化布局管理。8月，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局研究制定了《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）》（国卫办基层发〔2020〕12号）。
2021年，国家卫生健康委发布《关于加强紧密型县域医疗卫生共同体建设监测工作的通知》。
2022年4月，国家卫健委基层卫生健康司发布《关于做好2022年紧密型县域医共体建设监测工作的通知》。更加强调医保支付方式在引导医疗机构管理导向和医疗服务行为，乃至调整医疗资源配置等方面发挥的作用。
此外，2020年2月25日中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），明确提出“探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力”。
截至2020年底，65%的试点县落实收入统一管理和开展医保统筹管理改革探索。而医保基金是县乡医疗机构经济运行的主要保障，如2019年县级医院和基层机构收入中，医保基金收入分别约占56%和65%左右。由此，在紧密型医联体背景下，医保基金是最关键的经济纽带，是形成“利益共同体”的牛鼻子，医疗机构将更关注区域内医疗总费用与医保总额。
一、医保支付方式改革
医保支付主要是指医保机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付费用的行为，而医保费用支付的途径和方法则被称为医保支付方式。支付方式不仅是一种经济补偿，同时又是一种契约关系，约定了医保经办机构、被保险人、医疗服务提供方相应的权利义务。新时期医保支付方式的内涵发生了一定变化，它是医保以战略购买者的身份，代表参保人购买医药产品和医疗技术服务。
医保支付方式可分为“后付制”和“预付制”。“后付制”现在主要是按项目付费。而“预付制”根据计算单位不同，可分为按总额付费、按人头付费、按床日付费、按病种/疾病诊断相关组（DRGs）/按病种分值付费（DIP）、按绩效付费等。“预付制”是当前支付方式改革的总体方向。
二、几个地区紧密型医联体
的医保管理的比较分析
01
资料来源
2021年3—5月，采用实地调研和专家访谈的方法，对5省7市开展调研。调查内容主要包括紧密型医联体发展现状、医保统筹区医保支付改革现状、统筹层次和支付方式改革进度等。
表1 总额付费的各项主要特点及代表地区
02
分类比较
支付制度有3个核心环节：
一是总额预算；
二是支付方式和标准；
三是医保结算、清算及配套制度。
现将几个地区紧密型医联体医保总额付费的操作，按照预算总额测算方式、管理办法进行整理，并做相应归类和比较分析。
03
医疗机构内部医保管理能力调查
为更客观地了解基层医保管理能力情况，我们做了调查问卷，针对研究内容共回收问卷291份，其中有效答卷280份，回收有效率为96.2%，无效答卷11份。被调查的医保从业人员包括：医疗机构医保科/医保办有108人（占38.57%），基本医保经办机构有87人（占31.07%），第三方服务公司及其他机构有20人（占7.14%）。
调查结果显示，就医疗机构医保从业人员来说，最高学历专业是与医保相关的人员数量很少，有从临床、财务等岗位转岗的，这部分人员以前从事过一些与医保相关的工作，能够执行医保政策，但是缺乏专业化的培训，还有从药剂、医技、管理等岗位转岗的人员，这部分人员之前接触医保相关工作的机会和时间都比较少，对医保政策的理解不够深刻。
从学历水平来看，医保从业人员的学历大多是大专和本科水平，工龄5年及以上的医保从业人员对支付方式改革相关内容的知晓情况比工龄3年以下的人员低，年轻人员参加继续教育学习的情况比较好，适应改革的能力和思维较快。
三、SWOT分析
本研究运用SWOT分析方法（图1）对紧密型医联体总额付费的优势（Strengths，S）、劣势（Weaknesses，W）、机会（Opportunities，O）和威胁（Threats，T）进行讨论，综合考虑各种因素，提出改革改革建议。
对比分析发现，紧密型医联体总额付费，主要问题在于紧密型医联体的总额预算不够科学、透明、精细。
特别提示：不能差别性对待未纳入紧密医共体的医疗机构（如：私立医院）来说，要预留空间，警惕发生安徽省六安市霍邱县的情况（霍邱县11家民营医院，本应全额结算的医保款到手已被医共体牵头的公立医院扣除30%左右）。
图1
四、建议
01
统筹考虑医保统筹层次提升
与紧密型医联体的总额预算
对于紧密型医联体而言，大都是以县（区）行政划归，只服务辖内人群。当病人与这个医联体保持一种稳定的联系时人头才固定，当具有足够大的人群，一个医联体才具备承担按人头医保总额预付带来的健康风险，承担这部分人的医疗风险和财务风险，对固定的病人进行管理。但医保近年来推进基本医疗保险统筹层次，已基本实现市级统筹，上级医保部门如何科学预算网格化的紧密型医联体医保总额，是一个能力挑战。
02
医保部门科学、合理、合情地
做好紧密型医联体年度总额预算
医保部门依然可以根据以往数据精细化测算，但要充分考虑筹资水平、人口结构、不同疾病发生率等多种因素，甚至应当有一套数学模型，每年结合医保筹资情况，以收定支，细化考虑到覆盖人群中健康体和带病体的结构、年龄结构、疾病结构。
03
准确理解紧密型医联体总额付费
与当下的支付方式改革工作
对紧密型医联体的总额付费是在具体的支付方式基础上，并不改变现有医保部门与医疗机构之间的支付制度，包括结算标准、结算对象、结算方式等。
DIP/DRG本身就有基金结余留用的机制，是基于某病种和治疗下，做好内部成本管理后的结余留用，其本质是运用医保基金杠杆作用，促进医院重视内部精细化管理和服务能力的提高；而医保总额打包，医院明明白白地预测到收入，有了省钱的动力，才能从治疗为中心转向以健康为中心，更加重视居民健康管理，重视未病管理。
这个逻辑，倘若从付费购买服务的角度来看，前者是医保花钱，购买相应医疗服务，后者则是医疗机构花自己的钱，干自己应该干的事，一个被动，一个主动。总额付费与按病种支付两者并不冲突，而是相承的，DIP/DRG促进了医疗机构精细化管理和高质量发展。
04
建立医保管理部门与医疗机构
的磋商和培训机制
医保总额打包最大的风险，来自患者在县域外就医和无效医疗行为的浪费，有必要不断加大对医联体内部从业人员的培训和宣教，一旦医疗机构明白医保战略性购买的经济学意义和价值，就势必激发医院提升内部服务能力、水平和精细化管理水平的动力，尽量做到把患者留住，其自身发展动力与医保“预付制”支付价值导向一致，从而有更多磋商。
05
相应配套制度要跟上，
信息互联互通
建立区域卫健和医保部门联合绩效考核机制，共同制定考核指标体系，考核结果和医保质量保证金及财政补助挂钩。地市统筹区内有多个紧密型医联体的，鼓励竞争，拉开奖励档次，真正地做到优者多酬。加强数据治理、病案质控，医疗信息互联互通，统计口径保持一致，定期监测。此外，还要有鼓励紧密型医联体内部科学分工和精细化管理：
一方面保持运用高技术、高难度医疗技术的动力；
一方面主动下沉健康促进与疾病预防、常见病医疗服务，从健康促进与疾病预防、诊断、控制、治疗、康复（“促防诊控治康”）六个方面，六位一体地施行从个体到群体的健康照护，借以提升人群、人类健康水平以此加大区域内健康，实现医疗、医保双赢。
五、结语
紧密型医联体是整合型优质高效服务体系在县（区）域的实现途径，利益共享机制的本质是用好医保调节资源配置的作用，使得紧密型医联体的建设持续深化，虽然涉及面广，难度大，但有其内在逻辑：
创新县（区）域治理结构是减小体制阻力形成持续共享的治理机制；
医保管理制度改革是构建愿意共享的动力机制；
纵向服务协同是形成能够共享的能力机制；
政府投入监管是强化主动共享的压力机制。
相信在这几个机制的协同作用下，紧密型医联体才能真正的发挥积极作用，而利用好医保基金的战略性购买作用，实行对医药服务的引导、约束和激励作用，将至关重要。
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献礼党代会“追寻理想中国”第一期《健康治理新作/名家见面会》：三明医改重要推动者詹积富主任、中国卫生法学会副会长申卫星教授、中国人民大学教授（与国家卫健委卢春山巡视员合著）
献礼党代会“追寻理想中国”第二期《推进“健康共同富裕”，破解“健康不平等”》：国务院发展研究中心研究室主任冯文猛（共同富裕解读）、中国劳科院医保研究室主任王宗凡（多层次医疗保障：有序衔接机制）、中国社区卫生协会分会主委杜兆辉（基层医疗卫生服务：公平性）
献礼党代会“追寻理想中国”第三期《科普专家/患者组织建言专病防控政策体系》：国家健康科普专家支修益（癌症）、罕见病患者组织发展网络黄如方（罕见病）、上海老年认知障碍友好社区督导专家费超（认知障碍）
献礼全国两会“追寻理想中国”第四期《机构改革落子“健康中国”：“三医”并立：前瞻与对策》：原国务院医改办监察专员赖诗卿、原省级卫生厅处长孟立联、国际医疗/社保体系专家邵晓军、“一体化监管”专家梁嘉琳
献礼全国两会“追寻理想中国”第五期《国家科技部/知识产权局/大数据局/乡村振兴局改革：对健康科技/数据/资金的影响》：国内最大临床转化机构前领导朱同玉、国家卫健委数据治理专家曹艳林、农工党中央健康扶贫专家周峰、“三流合一”治理专家梁嘉琳
献礼全国两会“追寻理想中国”第六期《老龄事业统筹：从卫健委到民政部的影响》：全国政协常委阮诗玮（养老服务）、养老金融50人论坛成员胡继晔（养老金融）、国家老龄研究基地副院长杨一帆（养老监管）
“追寻理想中国”第七期《2023-2024卫生/医保政策：展望与对策》：王宗凡主任（个人账户改革与门诊统筹解读）、高雪主任（耗材与IVD集采解读）、刘晓云主任（中央医疗卫生体系文件解读）、王仲（中央全科/专科医疗文件解读）、娄宇（医保立法与执法解读）
新“学术战疫”第一期：破解新冠就医用药难：中华医学会全科医学分会主委迟春花（基层医疗卫生体系韧性）、浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿（新冠物资应急储备）、南方医科大学卫生管理系主任张屹立（新冠疫情省份“脆弱度”排名）
新“学术战疫”第二期：医疗韧性与药品可负担：江苏基层卫生协会书记夏迎秋（基层医疗机构韧性）、同济医学院卫管学院副院长陶红兵（医疗体系整合）、天津大学药学院副院长吴晶（新冠药物定价）
“学术战疫”高端研讨会第一期：启动仪式&专题讲座：医疗管理学大家刘庭芳、卫生法学大家王晨光、中国心理学会理事长韩布新、中国人口宣传教育中心副主任石琦
“学术战疫”高端研讨会第二期：疾控体系改革：国家卫健委高级别专家组成员、中国疾控中心前流行病学首席科学家、流行病学大家曾光（已通过有关中央媒体向中央呈送内部参考材料）
“学术战疫”高端研讨会第三期：卫生应急管理：曾三次给中央政治局讲课的清华大学苏世民书院院长、应急管理大家薛澜
“学术战疫”高端研讨会第四期：医药创新：中国药促会会长宋瑞霖、国家药监局专家库成员宋华琳、国家药审中心原首席科学家王刚（已通过有关中央媒体向中央呈送内部参考材料）
“学术战疫”高端研讨会第五期：小微企业、普通市民/患者保障：广东卫生厅原巡视员廖新波、清华五道口金融学院研究员袁伟、杭州“城市大脑”首席技术官申永生
“健康智荟”高端圆桌会第一期《中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》解读》：国家医保局咨询专家、中国社会保障学会副会长何文炯
“健康智荟”高端圆桌会第二期《“新基建”背景下的未来医疗健康产业》：中国财政科学研究院院长刘尚希、民生银行研究院院长黄剑辉，及《新型健康服务业监管模式创新》《互联网医疗示范项目指标体系》两项重大课题（阶段性）研究成果的首发式
“学术战疫”国际研讨会第一期（疫情防控篇）：流行病学大家曾光、美国UCLA公卫学院副院长张作风、英国牛津大学终身教授陈铮鸣、德国德中卫生健康管理协会中国主任徐洪波
“学术战疫”国际研讨会第二期（社会保障篇）：中国社科院陈秋霖主任、美国医保中心蔡立明博士、英国国王大学杨维教授、德国医保专家邵晓军博士
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第一期《医保、医院、医生：如何跳出“猫鼠游戏”》：徐毓才（卫健管理）、蔡海清（医保管理）、邹新春（医院管理）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第二期《医疗、医保、医药：患者参与和权益保护》：段涛院长（公立医院患者委员会/患者体验部）、瞿晓颖主任（外资医疗机构患者服务）、王立新秘书长（大型患者组织）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第三期《医改重点：“保大病”“保小病”还是“保预防”》：顾雪非主任（国家卫健委、国家医保局“双料”咨询专家）、康韦女士（原研药行业协会RDPAC执行总裁）、徐华锋先生（中国保健协会副理事长）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第四期《支持社会办医政策如何全面落地？》：赵淳会长（中国社会办医领域协会领导）、廖志仁会长（大型三甲民营医院创办人）、周萍教授（复旦大学公共卫生学院医院管理教研室副主任）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第五期《如何保护医疗数据安全、患者个人隐私？》：俞思伟主任（医疗卫生信息化专家）、叶荔姗主任（试点城市数据管理专家）、宁宣凤律师（数据安全法律专家）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第六期《反商业贿赂，国家医保局医药招采信用评价解读》：王宏志专家（国家医保局课题负责人）、姚洪副秘书长（协会分管医疗健康信用工作领导）、范可律师（药品招采法律专家）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第七期《后疫情时期：如何扶持基层医疗卫生机构》：苗艳青研究员（国家卫健委、国家医保局“双料”专家）、尹朝霞主任（深圳“罗湖医改”基层医疗重要贡献者）、李杰（基层诊所产业专家、信息化专家）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第八期《新时代爱国卫生运动：将健康融入城乡治理》：孔灵芝女士（原卫生部疾控局副局长）、卢永研究员（中国健康教育中心）、王兰教授（同济大学健康城市实验室）
“价值医疗”在中国公益课程第一期《国家医保局生物制品带量采购前瞻》：张斌院长（武汉医保局胰岛素带量采购试点）、朱斐秘书长（中国医药生物技术协会，抗体制剂带量采购）、洪飞先生（患者组织淋巴瘤之家创始人）
“价值医疗”在中国公益课程第二期《从医联体到健共体：医疗/医保政策如何协同？》：国家卫健委医共体指导专家林枫教授（部委专家）、浙江玉环人民医院健共体集团院长董寅（医院集团）、健共体（南平）互联网医院院长宋斌（数字健共体）
“价值医疗”在中国公益课程第三期《全人全程的全科医学服务展望》：中国卫生发展研究中心袁蓓蓓教授（部委专家）、社区卫生服务中心主任联合工作委员会主席杜兆辉医生（全科管理者）、北京儿童医院童缘网负责人苏小虎（儿科全科服务平台）
“价值医疗”在中国公益课程第四期《医疗“好差评”模式：医院/医师信用评价与监管》：汪剑锋（福建医保局稽查处副处长）、刘日记（苏州卫健委综合监督处处长）、史岩（中国非公立医疗机构协会评价部副主任）
“价值医疗”在中国公益课程第五期《民法典对患者、医院医生、医药行业的影响与对策》：国家卫健委咨询专家郑雪倩（医事法）与刘炫麟（医药法）、公益律师韩晓晨（患者服务）
“价值医疗”在中国公益课程第六期《医药/医疗反垄断政策前瞻》：国务院反垄断专家委成员孟雁北（政策解读）、中国政法大学教授焦海涛（反垄断法分析）、律师万江（反垄断案例分析）
健康治理系列谈第一期《医药代表合规转型》：上海药监局原局长唐民皓（政策解读）、彭天曜律师（合规指引）、张廷杰总监（准入策略）
健康治理系列谈第二期《医疗/医药反腐动向》：国家卫健委咨询专家王岳（政策解读）、资深医药准入专家点苍鹤（药企策略）、孙超律师（合规指引）
健康治理系列谈第三期《健康政策半年展望会》：国家卫健委卫生发展研究中心副主任张毓辉（健康产业政策）、国家发改委咨询专家宋新（数字健康政策）、国家医保局咨询专家姚岚（医保商保政策）
健康治理系列谈第四期《DRG除外支付》：国家医改云南玉溪DRG项目专家刘芷辰（DRG政策）、“村夫日记”创始人赵衡（DRG对商保与药企影响）、资深政务副总裁陈炳澍（企业DRG实操）
健康治理系列谈第五期《公立/民营医院亏损治理》：湖北省医改办原副主任阮小明（新冠疫情对医院影响）、国家卫健委财务会计专家刘宏伟（公立医院亏损建言）、中国医院协会民营医院分会领导余小宝院长（民营医院亏损建言）
健康治理系列谈第六期《医保按疗效（健康效果）付费》：国家卫健委卫生技术评估重点实验室主任陈英耀（上海医保局试点）、美国佐治亚大学公共卫生学院教授陈茁（美国欧盟案例）、徐州医保局待遇医药处处长杨义森（医保配套法规政策）
健康治理系列谈第七期《中成药集采：政策解读与应对策略》：中国中医科学院首席研究员谢雁鸣（价值评估与真实世界研究）、“风云药谈”创始人张廷杰（集采竞标：准入路径与报价策略）、政策宣教专家梁嘉琳（政策体系：打破三大惯例，洞察五大趋势）
健康治理系列谈第八期《惠民保：政企关系与多层次保障》：国家卫健委/医保局咨询专家朱铭来（价值评估模型）、成都市医保局医疗保险处副处长廖凌（“惠蓉保”）、某商保公司部门副总严霄（“共保体”设计）、镁信健康前高管蔡卓（创新药准入）
健康治理系列谈第九期《创新药放弃医保创新高：标内/标外、院内/院外哪个香？》：国家医保局咨询专家宣建伟（中美对比与价值评估）、上海医保局咨询专家（医保药品落地机制）、准入培训专家徐川
健康治理系列谈第十期《打击欺诈骗保：政策动向与操作规程》：国家医保局基金监管信用评价专家龚忆莼（过度医疗判定）、国家医保局医保法规咨询专家张卿（欺诈骗保判定）、国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（医保飞行检查常见争议与对策）、国家卫健委医疗服务价格项目规范专家张群（医院医保质量管理）
健康治理系列谈第十一期《医保支付方式改革：动向与对策》：国家医保局DRG/DIP政策咨询专家杨燕绥（为健康付费与健康绩效评估），国家医保局信息业务编码标准化专家指导组组长（医药/医疗类编码进展），国家医保局DRG付费技术指导组临床论证组组长郭默宁（DRG临床质量管理），国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（“支付+”创新医保政策，支付方式改革六大动向）
健康治理系列谈第十二期《医学指南/共识：医政管理变局与对策》：原卫生部医政司司长于宗河（专家共识—医学指南—国家诊疗规范：行政监管逻辑）、中国临床实践指南联盟联合发起人、《实用内科学》主编王吉耀（医学指南制定：方法学前置性审查与“推荐意见”合理性评价）
健康治理系列谈第十三期《六部委试点城市医疗集团：动向与对策》：国家卫健委县域医共体咨询专家林枫教授（镇江模式与分级诊疗）、国家医保局DRG/DIP咨询专家何继明教授（支付方式改革与三医联动）、深圳卫健委陈瑶博士（深圳罗湖模式）
健康治理系列谈第十四期《医保个人账户改革/门诊统筹：动向与对策》：国家医保局政策咨询专家王超群、法律咨询专家娄宇、政策宣教专家梁嘉琳，连锁药店专家黄修祥
健康治理系列谈第十五期《药品招采“二次议价”卷土重来：是非与利弊》：国务院医改领导小组咨询专家房志武、医药产业大V涂宏钢（Dr.2）、商业贿赂案件资深律师左玉茹
健康治理系列谈第十六期《北京长峰医院大火：卫生综合监管与防灾须知》：北京城市规划院马良伟老院长、中国建筑设计研究院杨海宇副总建筑师、国家卫健委专家组成员吴健院长、社会办医专家张苏华所长
健康治理系列第十七期《五部委打击骗保，医保/医院/药企应对策略》：国家医保局基金监管“飞行检查”专家任克华、国家医保DRG临床论证专家冷家骅、湖北医保局政策法规咨询专家于长永
健康治理系列谈第十八期《2023医保国谈:前瞻与对策》：知名药物经济学家胡善联、RDPAC高级总监李京帅、“风云药谈”创始人张廷杰
健康治理系列谈第十九期《2023医保飞行检查：重大变化与院企对策》：某省医保系统基金监管专家王昊昀、某省医疗保障局基金监管处二级调研员周鹏翔、国家食品药品监督管理总局南方医药经济研究所原副所长陶剑虹
健康治理系列谈第二十期《医疗/医药反腐整治：医院/药企如何研判/应对？》：公立/民营医疗机构主委级专家宋冬雷、世界50强药企前高管丁利华、原国务院医改领导小组相关课题组负责人梁嘉琳
健康治理系列谈第二十一期《反腐之后，如何倡廉：公立医院薪酬绩效改革论辩》：中央推广的“三明医改”卫健委领导周显葆、国家卫健委直属医院运营管理部部长宿小满、知名医院管理咨询机构创始人秦永方、有关部委医疗反腐课题组长梁嘉琳
健康治理十日谈第一期《医疗/医药双轨制的秘密》：原国家食药监局药品监管司司长李国庆、江苏卫健委原副主任李少冬、上海卫生健康发展研究中心李芬研究员
健康治理十日谈第二期《机构/散户投资人的政策素养》：科技部、工信部生物医药领域评审专家郑玉芬、医疗健康投资50人论坛（H50）2020年度轮值主席杨瑞荣
健康治理十日谈第三期《公立医院去行政化：改革动向与对策建议》：海南省原卫生厅长白志勤（省级试点）、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才（基层视角）、香港教育大学教授和经纬（港台启示）
健康治理十日谈第四期《剖析医保报销堵点：国家医保局大排查》：江西医保局待遇保障处原处长蔡海清（医保政策视角）、安徽蚌埠医保中心原主任秦鹏（医保经办视角）、《医院管理能力探讨》作者诸任之（医疗管理视角）
健康治理十日谈第五期：《医保-医院-药企“三角债”上榜：成因与对策》：中国劳科院原副院长谭中和（“医保-药企直接结算”与医保局考核）、中国社会科学院教授姚宇(地方医改真实痛点破解)、西交大一附院医疗管理专家左煌（医院运营管理&合规建设）
茗谈书友会第一期《寻找政策与传播“黄金分割点”》：国家卫健委/国家医保局传播咨询专家梁嘉琳（健康战略传播）、中央网信办咨询专家刘灿国（政策宣传指引）、创新生物制药公关联盟发起人张辉（传播实战经验）
茗谈书友会第二期《中国药品监管史》：北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采：合理吗？能行吗？管用吗？》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理：医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么？》：全科医学主委潘志刚教授（政策解读）、县域健康共同体董寅总院长（区域级一体化管理）、英国伯明翰大学姚弥博士（海外经验）、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生（基层院长建言）
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么？》：国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授（医院内控体系）、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳（制度体系与政策工具）、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长（医保定点医师/护师/药师/技师管理）、跨国医药企业协会（RDPAC）合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
梁嘉琳 | 审稿
肖媛丹 | 排版
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